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Escala de Glasgow

Laura Mª Castelo Corral
Medicina Interna. CHU Juan Canalejo. A Coruña

• La escala de Glasgow, una de las más utilizadas, fue elaborada por Teasdale en 1974
para proporcionar un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de
conciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Originalmente, se desarrolló
como una serie de descripciones de la capacidad de apertura ocular y de repuesta
motora y verbal2. En 1977, Jennett y Teadsle asignaron un valor numérico a cada
aspecto de estos tres componentes y sugirieron sumarlos para obtener una única
medida global3, la escala de coma de Glasgow, tal y como la conocemos hoy.

• Se divide en tres grupos puntuables de manera independiente que evalúan la apertura
de ojos sobre 4 puntos, la respuesta verbal sobre 5 y la motora sobre 6, siendo la
puntuación máxima y normal 15 y la mínima 3. Se considera traumatismo
craneoencefálico leve al que presenta un Glasgow de 15 a 13 puntos, moderado de 12 a
9 y grave menor o igual a 81.

• Los componentes seleccionados registran las respuestas tanto de la corteza cerebral
como del troncoencéfalo (SRAA), principales responsables de las conductas de vigilia,
pero la escala no incluye otras formas de medida de función del troncoencéfalo y
profundidad del coma, como son los reflejos pupilares y movimientos oculares.
Aunque este aspecto fue muy criticado en su origen, los autores insistieron en que la escala es
una medida del nivel de conciencia y no de la severidad del daño cerebral 4.

• Desde entonces, ha sido ampliamente utilizada en traumatismos craneoencefálicos y se
ha aplicado a otros cuadros neurológicos (ictus, hemorragia intraparenquimatosa,
hemorragia subaracnoidea) y comas de etiología no traumática. En el contexto de lesión
traumática, su uso ha ido más allá de las intenciones originales y está siendo utilizada
como instrumento de triaje y predictor pronóstico. Incluso, se está utilizando como
criterio estándar para la validación de nuevas escalas y métodos para cuantificar el nivel
de conciencia, así como, en numerosos proyectos de investigación.

• Sin embargo, a pesar de su extendido uso, se han encontrado importantes limitaciones
en la literatura publicada, con implicaciones en la validez de datos y su utilidad en
investigación.

• Quizás, la limitación más importante es la incapacidad para obtener datos completos y
precisos de forma universal 2,4 , especialmente, en el contexto de pacientes intubados,
sedados, afásicos o con traumatismo facial 2,4 . Además, hay numerosos factores de
confusión que pueden afectar a la fiabilidad y validez del Glasgow2. Por ejemplo, la
respuesta verbal puede estar limitada por la presencia de pérdida de audición, trastornos
psiquiátricos, demencia o lesiones en boca y garganta (traqueotomía). La respuesta
motora es vulnerable a la presencia de factores como lesiones de la médula espinal o de
nervio periférico o la inmovilización de los miembros por fracturas. Del mismo modo, la
apertura ocular puede resultar imposible por la presencia de edema palpebral.

• El manejo, cada vez más precoz y agresivo, del politraumatizado ha conducido a un
incremento en el número de pacientes que llegan a los servicios de urgencias intubados
y sedados, dificultando la valoración de la respuesta verbal2. Para estos casos, se han
desarrollado una serie de estrategias que intentan explicar cuál es la limitación en la
recogida de datos1,2,4. Éstas incluyen pseudo-escalas (0 o 1 son asignados a cualquier
rasgo no valorable), registro de cualidades ( T para intubados) y modelos estadísticos
para calcular la respuesta verbal a partir de la ocular y motora. Algunos autores, han
sugerido incluso, eliminar la subescala verbal y utilizar una escala de Glasgow
modificada con 8 niveles (de 3 a 10)4.No obstante, todavía no hay consenso acerca de
cuál es el método más correcto con la resultante escasez de datos validados 2,4 .

• Otra limitación importante es la fiabilidad interobservador4,5,7. Un estudio reciente sólo
encontró un grado de acuerdo moderado, tanto para el valor total de la suma como para
sus componentes , lo que parece insuficiente para justificar su amplio uso5. Una
variación en 1-2 puntos podría explicarse por la variación interobservador y no ser
reflejo necesariamente de cambios en la función neurológica5,7. Esta variabilidad parece
dependiente de la experiencia del observador (mayor grado de acuerdo entre
observadores con experiencia en el uso de la escala), la técnica de estimulación
dolorosa utilizada4 ,el valor del puntaje2 (mayor acuerdo en los extremos y mayor
desacuerdo para los valores en el medio del rango) y de las condiciones ambientales en
las que se realiza (más fácilmente valorable en pacientes hospitalizados que en lugar del
accidente).

• Por otro lado, queda por definir cuál es el “cambio clínico mínimo detectable” con
importancia pronóstica en la evolución neurológica del enfermo por lo que, por el
momento, tampoco es posible concluír cuál es la sensibilidad de la escala al cambio4.

• Cuando se evalúa la capacidad de la escala de Glasgow como predictor de la repercusión
funcional a medio – largo plazo, no es posible obtener datos concluyentes, tanto para
coma de etiología traumática como no traumática2,4. Los resultados de los estudios
realizados hasta el momento son contradictorios, sin que sea posible establecer una
comparación directa entre ellos debido a la variabilidad entre las poblaciones estudiadas,
los períodos de seguimiento y los métodos de evaluación de funcionalidad utilizados.

• A pesar de estas limitaciones, diversos estudios coinciden en afirmar que la escala de
coma de Glasgow es un buen predictor de mortalidad intrahospitalaria y un instrumento
útil para el triaje previo a la hospitalización2,3. No obstante, parece ser mejor predictor
para valores extremos que para valores en el rango medio debido por un lado, a la
dificultad para realizar una correcta clasificación (la diferencia entre palabras
inadecuadas=3 y habla confusa=4 puede ser difícil de establecer) y por otro, a la
heterogeneidad ente las probabilidades de mortalidad entre las diferentes permutaciones
de los tres componentes que conducen al mismo Glasgow3. Por este motivo, se han
evaluado cada uno de los componentes por separado, encontrando que la respuesta
motora es la que guarda mayor coherencia con el Glasgow2,3,4, tanto en coma traumático
como no traumático. La evidencia sugiere que dicho componente aislado podría ser útil
para triajar y predecir pronóstico en pacientes traumatizados, sobre todo, aquellos en
los que la recogida completa de datos es difícil2.

• Sin embargo, la pérdida de poder de discriminación derivado de la utilización del
Glasgow en forma de variables categóricas no parece significativo, salvo cuando lo
utilizamos como componente del RTS (Revised Trauma Score)3. El RTS lo incluye como
una variable con cinco categorías que se utilizan para calcular la probabilidad de
supervivencia en el TRISS (Trauma Injury Scoring System) y ASCOT (A Severity
Characterization of Trauma)2,3. Aquí supone una importante pérdida de información
porque se asume que pacientes en una misma categoría tienen la misma probabilidad
de mortalidad cuando es evidente que la mortalidad varía significativamente desde un
Glasgow a otro dentro de la misma categoría. Un estudio reciente sugiere que el empleo
de métodos que permitan la transformación de la escala de Glasgow en modelos de
regresión logística proporcionaría mayor exactitud en las estimaciones de estos sistemas
de clasificación3.

• Teniendo en cuenta todas estas limitaciones podemos concluír que, a pesar de ser
ampliamente utilizada en la comunidad científica, son precisos nuevos estudios de
validación tanto en coma de origen traumático como de otra etiología. Señalar que los
estudios más recientes incluyen sólo pacientes con traumatismo craneal mientras que los
estudios referidos excusivamente a coma no traumático son pocos, antiguos y sobre
muestras pequeñas.

ESCALA DE REPERCUSIONES DE GLASGOW

• También existen una serie de escalas evolutivas del coma o del traumatismo
craneoencefálico. La más utilizada por su sencillez es la escala de repercusiones de
Glasgow1.

• Divide el estado del paciente en cuatro estados y el fallecimiento. Cada grado está
marcado por un grado de integración social y laboral distinto1.

• Desde su introducción en 1975 por Jennett y Bond, ha pasado a ser utilizada
ampliamente tanto en clínica como en investigación como instrumento de comparación
del pronóstico funcional entre grupos diferentes de pacientes con daño cerebral6 e,
incluso, en estudios de validación de la escala de coma de Glasgow como predictor de
funcionalidad2,4.

• Tradicionalmente, se recomienda hacer la valoración al menos 6 meses después del
evento inicial. En este tiempo, es probable que las condiciones del enfermo se hayan
estabilizado y no se produzcan cambios de categoría. En la práctica, sin embargo, se
utiliza frecuentemente durante la hospitalización o fase de rehabilitación para orientar a
los familiares y cuidadores acerca de las posibilidades de recuperación6.

• Recientemente, se ha estudiado su validez como predictor precoz de funcionalidad.
Dentro de los 3 meses iniciales (GOS basal), es un indicador fiable en pacientes sin
discapacidad (5) o con discapacidad leve (4) pero no en pacientes con discapacidad
severa (3), ya que en estos últimos, es más probable que se produzca un cambio de
categoría con el tiempo. Así, predicciones precoces en pacientes severamente afectados,
especialmente si son jóvenes y sanos, deberían interpretarse cuidadosamente y lo
adecuado, es llevar a cabo una reevaluación periódica a lo largo del tiempo6.

BIBLIOGRAFÍA


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3. Lynne Moore, André Lavoie, Stéphanie Camden. Stadistical Validation of the Glasgow
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ESCALA DE COMA DE GLASGOW
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its clinical usefulness. Emerg. Med. Australas. 2006; 18:379-84 (ABSTRACT).

Clasificación general de las enfermedades neuromusculares que cursen con alteraciones respiratorias

1.     Atrofia muscular espinal

2.       Distrofia muscular de Duchenne (DMD)

3.       Distrofia muscular de Becker

4.       Distrofia fascioescapulohumeral (FEH)

5.       Distrofias de cinturas (LGMD)

6.       Distrofia miotónica congénita (DMC)

7.       Distrofia muscular congénita

8.       Miopatías congénitas

 Tipos de miopatías congénitas.

Estructurales Metabólicas

Núcleo central Glucogenosis tipo II, III y IV

Minicore Miopatía por depósito de lípidos

Nemalínica Parálisis periódica

Miotubular

Miotubular con hipotrofia

de las fibras

Miopatía miotubular

ligada al X

Miopatía combinada

Miopatía mitocondrial

Otras alteraciones subcelulares

Miopatía de cambios mínimos.

Tipos de Respiración

Valoración Física.

RESPIRACIÓN.

En esta parte del examen físico interesa fijarse en la forma como la persona respira.

Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para esto, se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se está observando la respiración.

Normalmente la espiración es un poco más prolongada que la inspiración (relación inspiración : espiración = 5 : 6).

Frecuencia respiratoria:

• frecuencia respiratoria normal, en adultos: 12 a 20 respiraciones por minuto. Los recién nacidos y los niños presentan frecuencias respiratorias más elevadas.
• taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos).
• bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos).

Características de la respiración normal. En la inspiración, entra aire a los pulmones (al expandirse el tórax y bajar el diafragma), y en la espiración, sale el aire (al volver el tórax a su posición inicial y subir el diafragma). Al bajar el diafragma durante la espiración, comprime las vísceras abdominales y el abdomen tiende a protruir. Lo habitual es que al mirar cómo una persona respira, se note que su tórax se expande y que su abdomen protruye un poco (respiración costo abdominal). En algunas circunstancias, como ocurre en mujeres embarazadas o pacientes con ascitis, puede ser más notoria la expansión del tórax (respiración de predominio costal); en cambio, una persona que tenga dolor en el tórax, podría presentar una respiración de predominio abdominal.

Alteraciones de la respiración:

• •respiración paradójica. Es manifestación de una insuficiencia respiratoria, con fatiga muscular e incapacidad del diafragma para contraerse. En estos casos, el paciente respira ayudándose con la musculatura intercostal y los músculos respiratorios accesorios. El accionar del diafragma se nota mejor estando el paciente en decúbito dorsal y poniendo una mano sobre su abdomen: si el diafragma está funcionando, el abdomen protruye; si el diafragma no se está contrayendo, el abdomen se hunde (al ser arrastrado el diafragma hacia arriba por la presión negativa que se genera en el interior del tórax).
• obstrucción bronquial difusa. Los pacientes presentan una espiración prolongada debido a una obstrucción difusa de las vías aéreas (bronquios pequeños y medianos). También se tiende a atrapar aire en el tórax, el cual se aprecia hiperinsuflado. Pacientes con crisis asmáticas o limitación crónica del flujo aéreo presentan esta condición.
• obstrucción de la vía aérea alta (laringe, cuerdas vocales, tráquea). La inspiración se efectúa con dificultad por la resistencia al paso del aire. Se produce una presión intratorácica negativa aumentada y esto lleva a una retracción de los espacios supraclaviculares, intercostales y subcostales. Este fenómeno se conoce como tiraje. También se produce un ruido audible a distancia al entrar el aire con dificultad y esto se conoce como cornaje o estridor.

Otros aspectos que conviene observar en relación a la respiración:

• cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia generalizada)
• hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se presentó en la sección de anexos de la piel)
• aleteo nasal: es más notorio en niños con insuficiencia respiratoria
• si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar la presión intratorácica y evitar el colapso de la vía respiratoria fina (ej.: en enfisematosos).

Tipos de respiración:

• hiperpnea o hiperventilación. Se caracteriza porque la amplitud y la frecuencia están aumentadas.
• respiración de Kussmaul. Es una forma de hiperventilación acentuada que se da en pacientes con acidosis metabólica (ej.: cetoacidosis diabética, insuficiencia renal crónica descompensada).
• respiración de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.
• respiración de Biot. Respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.